कार्बापेनेम-प्रतिरोधक हायपरव्हीची क्लिनिकल आणि आण्विक वैशिष्ट्ये

Javascript सध्या तुमच्या ब्राउझरमध्ये अक्षम आहे.जावास्क्रिप्ट अक्षम केल्यावर, या वेबसाइटची काही कार्ये कार्य करणार नाहीत.
तुमचे विशिष्ट तपशील आणि स्वारस्य असलेल्या विशिष्ट औषधांची नोंदणी करा आणि आम्ही आमच्या विस्तृत डेटाबेसमधील लेखांसह तुम्ही प्रदान केलेल्या माहितीशी जुळवून घेऊ आणि तुम्हाला वेळेवर ईमेलद्वारे PDF प्रत पाठवू.
शांघायमधील तृतीयक रुग्णालयात कार्बापेनेम-प्रतिरोधक उच्च-विषाणूता क्लेबसिएला न्यूमोनियाची क्लिनिकल आणि आण्विक वैशिष्ट्ये
झोउ कॉंग, 1 वू कियांग, 1 हे लेकी, 1 झांग हुई, 1 जू माओसुओ, 1 बाओ युयुयान, 2 जिन झी, 3 फॅंग ​​शेन 11 क्लिनिकल लॅबोरेटरी मेडिसिन विभाग, शांघाय पाचवे पीपल्स हॉस्पिटल, फुदान विद्यापीठ, शांघाय, पीपल्स रिपब्लिक ऑफ चीन;2 शांघाय जिओटॉन्ग डिपार्टमेंट ऑफ लॅबोरेटरी मेडिसिन, शांघाय चिल्ड्रन हॉस्पिटल, शांघाय, पीपल्स रिपब्लिक ऑफ चायना;3 न्यूरोलॉजी विभाग, शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटल, फुदान युनिव्हर्सिटी संबंधित लेखक: फॅंग ​​शेन, क्लिनिकल लॅबोरेटरी मेडिसिन विभाग, शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटल, फुदान युनिव्हर्सिटी, क्र. 128 रुईली रोड, मिन्हांग डिस्ट्रिक्ट, शांघाय, ChinaTel +86 1726 1733 चा पोस्टकोड 200240 ईमेल [email protected] पार्श्वभूमी: Klebsiella pneumoniae मधील carbapenem resistance आणि hypervirulence यांच्या संमिश्रणामुळे सार्वजनिक आरोग्याच्या मोठ्या आव्हानांना सामोरे जावे लागले आहे.अलिकडच्या वर्षांत, कार्बापेनेम-प्रतिरोधक उच्च-विषाणू Klebsiella न्यूमोनिया (CR-hvKP) पृथक्करणांबद्दल अधिकाधिक अहवाल आले आहेत.साहित्य आणि पद्धती: तृतीयक रुग्णालयात जानेवारी 2019 ते डिसेंबर 2020 या कालावधीत CR-hvKP ची लागण झालेल्या रूग्णांच्या क्लिनिकल डेटा मूल्यांकनाचे पूर्वलक्षी विश्लेषण.Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae (hmKP), carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CR-hmKP) आणि कार्बापेनेम-प्रतिरोधक उच्च-विषाणू न्यूमोनिया 2 वर्षांच्या आत संकलित केलेल्या LeberhKelh-PCR च्या विलगांची संख्या मोजा.रेझिस्टन्स जीन्स, विषाणू-संबंधित जीन्स, कॅप्सुलर सेरोटाइप जीन्स आणि सीआर-एचव्हीकेपी आयसोलेट्सचे मल्टीलोकस सिक्वेन्स टायपिंग (एमएलएसटी) यांचा पीसीआर शोध.परिणाम: अभ्यासादरम्यान एकूण 1081 न-पुनरावृत्ती न होणारे क्लेबसिएला न्यूमोनिया स्ट्रेन वेगळे केले गेले., Klebsiella न्यूमोनिया (36.3%) च्या 392 स्ट्रेन, CR-hmKP (3.6%) च्या 39 स्ट्रेन आणि CR-hvKP (1.5%) च्या 16 स्ट्रेनचा समावेश आहे.2019 मध्ये CR-hvKP चे अंदाजे 31.2% (5/16) वेगळे केले जातील, आणि CR-hvKP चे अंदाजे 68.8% (11/16) 2020 मध्ये वेगळे केले जातील. 16 CR-hvKP स्ट्रेनमध्ये, 13ST11 आहेत सेरोटाइप K64, 1 स्ट्रेन ST11 आणि K47 सीरोटाइप आहे, 1 स्ट्रेन ST23 आणि K1 सीरोटाइप आहे आणि 1 स्ट्रेन ST86 आणि K2 सीरोटाइप आहे.विषाणू-संबंधित जीन्स entB, fimH, rmpA2, iutA, आणि iucA सर्व 16 CR-hvKP विलगांमध्ये उपस्थित आहेत, त्यानंतर mrkD (n=14), rmpA (n=13), एरोबॅक्टिन (n=2), AllS ( n=1).16 CR-hvKP पृथक्करण सर्व carbapenemase जनुक blaKPC-2 आणि विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक blaSHV वाहून नेतात.ERIC-PCR DNA फिंगरप्रिंटिंगच्या परिणामांवरून असे दिसून आले की 16 CR-hvKP स्ट्रेन अत्यंत पॉलिमॉर्फिक होते आणि प्रत्येक स्ट्रेनचे पट्टे लक्षणीयरीत्या भिन्न होते, तुरळक स्थिती दर्शविते.निष्कर्ष: जरी CR-hvKP तुरळकपणे वितरीत केले जात असले तरी ते वर्षानुवर्षे वाढत आहे.वर्षम्हणून, क्लिनिकल लक्ष जागृत केले पाहिजे आणि सुपरबग CR-hvKP चे क्लोनिंग आणि प्रसार टाळण्यासाठी आवश्यक उपाययोजना केल्या पाहिजेत.कीवर्ड: क्लेबसिएला न्यूमोनिया, कार्बापेनेम प्रतिरोध, उच्च विषाणू, उच्च श्लेष्मा, महामारीविज्ञान
क्लेबसिएला न्यूमोनिया हा एक संधीसाधू रोगकारक आहे ज्यामुळे न्यूमोनिया, मूत्रमार्गात संक्रमण, बॅक्टेरेमिया आणि मेंदुज्वर यासह विविध प्रकारचे संक्रमण होऊ शकते.1 मागील तीस वर्षांमध्ये, क्लासिक क्लेब्सिएला न्यूमोनिया (cKP) च्या विपरीत, एक नवीन अत्यंत विषाणूजन्य क्लेब्सिएला न्यूमोनिया (hvKP) हायपरम्यूकोसल श्लेष्मा एक वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण रोगकारक बनला आहे, जो यकृताच्या गळू सारख्या अत्यंत आक्रमक संक्रमणांमध्ये आढळू शकतो. आणि इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड व्यक्ती.2 हे लक्षात घेण्यासारखे आहे की हे संक्रमण सहसा एंडोफ्थाल्मायटिस आणि मेनिंजायटीससह विनाशकारी प्रसारित संक्रमणांसह असतात.3 उच्च श्लेष्मल म्यूकोसल फेनोटाइप hvKP चे उत्पादन सामान्यतः कॅप्सुलर पॉलिसेकेराइड्सचे वाढलेले उत्पादन आणि rmpA आणि rmpA2.4 सारख्या विशिष्ट विषाणूजन्य जनुकांच्या उपस्थितीमुळे होते.उच्च श्लेष्मा फिनोटाइप सामान्यतः "स्ट्रिंग चाचणी" द्वारे निर्धारित केले जाते.रक्ताच्या आगर प्लेट्सवर रात्रभर उगवलेल्या क्लेबसिएला न्यूमोनिया वसाहती लूपने ताणल्या जातात.जेव्हा >5 मिमी लांबीची चिकट दोरी तयार होते, तेव्हा "दोरी चाचणी" सकारात्मक असते.5 अलीकडील अभ्यासात असे दिसून आले आहे की peg-344, iroB, iucA, rmpA rmpA2 आणि rmpA2 हे बायोमार्कर आहेत जे hvkp अचूकपणे ओळखू शकतात.6 या अभ्यासात, अत्यंत विषाणूजन्य क्लेबसिएला न्यूमोनियाची व्याख्या अत्यंत श्लेष्मल चिकट फिनोटाइप (सकारात्मक स्ट्रिंग चाचणी निकाल) आणि क्लेब्सिएला न्यूमोनिया विषाणूजन्य प्लास्मिड संबंधित साइट्स (rmpA2, iutA, iucA) 1980 च्या दशकात वर्णन केलेल्या Taiwan's समुदायाच्या अहवालात करण्यात आली. - hvKP मुळे यकृताचे गळू घेतले, त्यासोबत मेंदुज्वर आणि एंडोफ्थाल्मायटिस सारख्या गंभीर अंत-अवयवांचे नुकसान.7,8 hvKP मध्ये आशिया, युरोप आणि अमेरिकेतील अनेक देशांमध्ये तुरळक प्रसार आहे.युरोप आणि अमेरिकेत hvKP ची अनेक प्रकरणे नोंदवली गेली असली तरी, hvKP चा प्रसार प्रामुख्याने आशियाई देशांमध्ये, विशेषतः चीनमध्ये आढळून आला.९
सर्वसाधारणपणे, hvKP प्रतिजैविकांना अधिक संवेदनशील असते, तर कार्बापेनेम-प्रतिरोधक Klebsiella न्यूमोनिया (CRKP) कमी विषारी असते.तथापि, औषध प्रतिरोध आणि विषाणूजन्य प्लास्मिड्सच्या प्रसारासह, सीआर-एचव्हीकेपीचे प्रथम वर्णन झांग एट अल यांनी केले.2015 मध्ये, आणि अधिकाधिक देशांतर्गत अहवाल आहेत.10 CR-hvKP मुळे गंभीर आणि उपचार करणे कठीण संक्रमण होऊ शकते, जर महामारीचा क्लोन दिसला तर तो पुढील "सुपरबग" होऊ शकतो.आजपर्यंत, CR-hvKP मुळे होणारे बहुतेक संक्रमण तुरळक प्रकरणांमध्ये झाले आहेत आणि लहान प्रमाणात उद्रेक दुर्मिळ आहेत.11,12
सध्या, CR-hvKP शोधण्याचे प्रमाण कमी आहे, आणि काही संबंधित अभ्यास आहेत.CR-hvKP चे आण्विक महामारीविज्ञान वेगवेगळ्या प्रदेशांमध्ये भिन्न आहे, म्हणून या प्रदेशात CR-hvKP च्या नैदानिक ​​​​वितरण आणि आण्विक महामारीविषयक वैशिष्ट्यांचा अभ्यास करणे आवश्यक आहे.या अभ्यासामध्ये CR-hvKP चे प्रतिरोधक जनुक, विषाणूशी संबंधित जीन्स आणि MLST चे सर्वसमावेशक विश्लेषण केले गेले.आम्ही पूर्व चीनमधील शांघाय येथील तृतीयक रुग्णालयात CR-hvKP चा प्रसार आणि आण्विक महामारीविज्ञान तपासण्याचा प्रयत्न केला.शांघायमधील CR-hvKP च्या आण्विक महामारीविज्ञान समजून घेण्यासाठी हा अभ्यास खूप महत्त्वाचा आहे.
जानेवारी 2019 ते डिसेंबर 2020 या कालावधीत फुदान विद्यापीठाशी संलग्न शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटलमधील नॉन-रिपीटिव्ह क्लेबसिएला न्यूमोनिया आयसोलेट्स पूर्वलक्षीपणे गोळा केले गेले आणि hmKP, CRKP, CR-hmkp आणि CR-hvKP ची टक्केवारी काढण्यात आली.सर्व विलग VITEK-2 कॉम्पॅक्ट ऑटोमॅटिक मायक्रोबियल विश्लेषक (बायोमेरिअक्स, मार्सी ल'एटोइल, फ्रान्स) द्वारे ओळखले गेले.मालदी-टॉफ मास स्पेक्ट्रोमेट्री (ब्रुकर डालटोनिक्स, बिलेरिका, एमए, यूएसए) जिवाणू स्ट्रेनची ओळख पुन्हा तपासण्यासाठी वापरली गेली.उच्च श्लेष्म फेनोटाइप "स्ट्रिंग टेस्ट" द्वारे निर्धारित केले जाते.जेव्हा इमिपेनेम किंवा मेरोपेनेम प्रतिरोधक असतात, तेव्हा कार्बापेनेमचा प्रतिकार औषध संवेदनशीलता चाचणीद्वारे निर्धारित केला जातो.अत्यंत विषाणूजन्य क्लेबसिएला न्यूमोनियाची व्याख्या उच्च श्लेष्मा फेनोटाइप (सकारात्मक स्ट्रिंग चाचणी निकाल) असणे आणि क्लेबसिएला न्यूमोनिया विषाणूजन्य प्लास्मिड संबंधित साइट्स (rmpA2, iutA, iucA) 6 अशी केली जाते.
5% मेंढीच्या रक्ताच्या आगर प्लेटवर एकच क्लेबसिएला न्यूमोनिया कॉलनी टोचण्यात आली.37 डिग्री सेल्सिअस तापमानात रात्रभर उष्मायन केल्यानंतर, इनोक्युलेटिंग लूपसह कॉलनी हळूवारपणे वर खेचा आणि 3 वेळा पुनरावृत्ती करा.जर चिपचिपा रेषा तीन वेळा तयार झाली आणि लांबी 5 मिमी पेक्षा जास्त असेल, तर "रेषा चाचणी" सकारात्मक मानली जाते आणि ताणामध्ये उच्च श्लेष्मा फेनोटाइप असते.
VITEK-2 कॉम्पॅक्ट ऑटोमॅटिक मायक्रोबियल विश्लेषक (Biomerieux, Marcy L'Etoile, France) मध्ये, मटनाचा रस्सा मायक्रो-डिल्युशनद्वारे सामान्यतः वापरल्या जाणार्‍या अनेक प्रतिजैविकांना प्रतिजैविक संवेदनशीलता आढळून आली.क्लिनिकल अँड लॅबोरेटरी स्टँडर्ड्स इन्स्टिट्यूट (CLSI, 2019) ने विकसित केलेल्या मार्गदर्शन दस्तऐवजानुसार निकालांचा अर्थ लावला जातो.E. coli ATCC 25922 आणि Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 हे प्रतिजैविक संवेदनाक्षमता चाचणीसाठी नियंत्रणे म्हणून वापरले गेले.
TIANamp बॅक्टेरिया जीनोमिक डीएनए किट (टियांजेन बायोटेक कंपनी लिमिटेड, बीजिंग, चीन) द्वारे सर्व क्लेब्सिएला न्यूमोनिया आयसोलॅट्सचे जीनोमिक डीएनए काढले गेले.विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक (blaCTX-M, blaSHV आणि blaTEM), carbapenemase जनुक (blaKPC, blaNDM, blaVIM, blaIMP आणि blaOXA-48) आणि 9 प्रतिनिधी विषाणू-संबंधित जीन्स, ज्यात pLVPK प्लाझमिड-सदृश, लोमसी-सदृश, , mrkD, entB, iutA, rmpA, rmpA2, iucA, आणि aerobactin) पूर्वी वर्णन केल्याप्रमाणे PCR द्वारे वाढवले ​​गेले.13,14 कॅप्सुलर सेरोटाइप-विशिष्ट जीन्स (K1, K2, K5, K20, K54, आणि K57) वर वर्णन केल्याप्रमाणे PCR द्वारे वाढवले ​​गेले.14 नकारात्मक असल्यास, कॅप्सुलर सेरोटाइप-विशिष्ट जीन्स निर्धारित करण्यासाठी wzi लोकस वाढवा आणि अनुक्रम करा.15 या अभ्यासात वापरलेले प्राइमर्स टेबल S1 मध्ये सूचीबद्ध आहेत.सकारात्मक पीसीआर उत्पादने नेक्स्टसेक 500 सिक्वेन्सिंग प्लॅटफॉर्म (इल्युमिना, सॅन डिएगो, सीए, यूएसए) द्वारे अनुक्रमित केली गेली.NCBI वेबसाइट (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi) वर BLAST चालवून न्यूक्लियोटाइड अनुक्रमांची तुलना करा.
पाश्चर इन्स्टिट्यूट एमएलएसटी वेबसाइट (https://bigsdb.pasteur.fr/klebsiella/klebsiella.html) मध्ये वर्णन केल्यानुसार मल्टी-साइट सिक्वेन्स टायपिंग (MLST) केले गेले.सात हाऊसकीपिंग जीन्स gapA, infB, mdh, pgi, phoE, rpoB आणि tonB PCR द्वारे वाढवले ​​गेले आणि अनुक्रम केले गेले.अनुक्रम प्रकार (ST) MLST डेटाबेससह अनुक्रम परिणामांची तुलना करून निर्धारित केला जातो.
क्लेबसिएला न्यूमोनियाच्या समरूपतेचे विश्लेषण केले गेले.Klebsiella pneumoniae genomic DNA टेम्प्लेट म्हणून काढले होते आणि ERIC प्राइमर टेबल S1 मध्ये दर्शविले आहेत.पीसीआर जीनोमिक डीएनए वाढवते आणि जीनोमिक डीएनएचे फिंगरप्रिंट तयार करते.16 PCR उत्पादने 2% agarose जेल इलेक्ट्रोफोरेसीसद्वारे आढळून आली.DNA फिंगरप्रिंटिंग परिणाम QuantityOne सॉफ्टवेअर बँड ओळख वापरून ओळखले गेले आणि अनुवांशिक विश्लेषण अंकगणित सरासरीच्या अनवेटेड पेअर ग्रुप मेथड (UPGMA) वापरून केले गेले.समानता> 75% असलेले पृथक्करण समान जीनोटाइप मानले जातात आणि <75% समानता असलेले वेगळे जीनोटाइप मानले जातात.
डेटाचे विश्लेषण करण्यासाठी Windows 22.0 साठी सांख्यिकीय सॉफ्टवेअर पॅकेज SPSS वापरा.डेटाचे वर्णन सरासरी ± मानक विचलन (SD) म्हणून केले आहे.वर्गीय चलांचे ची-स्क्वेअर चाचणी किंवा फिशरच्या अचूक चाचणीद्वारे मूल्यांकन केले गेले.सर्व सांख्यिकीय चाचण्या 2-पुच्छ आहेत आणि <0.05 चे P मूल्य सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण मानले जाते.
फुदान विद्यापीठाशी संलग्न शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटलने 1 जानेवारी 2019 ते 31 डिसेंबर 2020 या कालावधीत 1081 क्लेब्सिएला न्यूमोनिया अलगाव गोळा केले आणि त्याच रुग्णाकडून डुप्लिकेट आयसोलॅट्स वगळले.त्यापैकी, 392 स्ट्रेन (36.3%) hmKP, 341 स्ट्रेन (31.5%) CRKP, 39 स्ट्रेन (3.6%) CR-hmKP आणि 16 स्ट्रेन (1.5%) CR-hvKP होते.हे लक्षात घेण्यासारखे आहे की CR-hmKP चे 33.3% (13/39) आणि CR-hvKP चे 31.2% (5/16) 2019 पासून, CR-hmKP चे 66.7% (26/39) आणि 68.8% (11/16) आहेत ) CR-hvKP 2020 पासून वेगळे करण्यात आले. थुंकी (17 स्ट्रेन), लघवी (12 स्ट्रेन), ड्रेनेज फ्लुइड (4 स्ट्रेन), रक्त (2 स्ट्रेन), पू (2 स्ट्रेन), पित्त (1 अलगाव) आणि फुफ्फुस स्राव पासून (1 अलगाव), अनुक्रमे.16 प्रकारचे CR-hvKP थुंकी (9 अलग), लघवी (5 अलग), रक्त (1 पृथक्) आणि फुफ्फुस उत्सर्जन (1 अलग) मधून पुनर्प्राप्त करण्यात आले.
स्ट्रेन आयडेंटिफिकेशन, ड्रग सेन्सिटिव्हिटी टेस्ट, स्ट्रिंग टेस्ट आणि विषाणू-संबंधित जीन डिटेक्शनद्वारे, 16 CR-hvKP स्ट्रेनची तपासणी करण्यात आली.CR-hvKP आयसोलेट्सने संक्रमित 16 रूग्णांची नैदानिक ​​​​वैशिष्ट्ये सारणी 1 मध्ये सारांशित केली आहेत. 16 रूग्णांपैकी 13 (81.3%) पुरुष होते आणि सर्व रूग्ण 62 वर्षांपेक्षा जास्त वयाचे होते (अर्थात वय: 83.1±10.5 वर्षे).ते 8 वॉर्डमधून आले होते आणि अर्ध्याहून अधिक केंद्रीय आयसीयूमधून आले होते (9 प्रकरणे).मूलभूत रोगांमध्ये सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग (75%, 12/16), उच्च रक्तदाब (50%, 8/16), क्रॉनिक ऑब्स्ट्रक्टिव्ह पल्मोनरी डिसीज (50%, 8/16), इत्यादींचा समावेश होतो. आक्रमक शस्त्रक्रियेमध्ये यांत्रिक वायुवीजन (62.5%, 10/) यांचा समावेश होतो. 16), युरिनरी कॅथेटर (37.5%, 6/16), गॅस्ट्रिक ट्यूब (18.8%, 3/16), शस्त्रक्रिया (12.5%, 2/16) आणि इंट्राव्हेनस कॅथेटर (6.3%, 1/16).16 पैकी नऊ रुग्णांचा मृत्यू झाला आणि 7 रुग्णांमध्ये सुधारणा होऊन त्यांना डिस्चार्ज देण्यात आला.
चिकट स्ट्रिंगच्या लांबीनुसार 39 CR-hmKP अलगाव दोन गटांमध्ये विभागले गेले.त्यापैकी, चिकट स्ट्रिंग लांबी ≤ 25 मिमी असलेले 20 CR-hmKP पृथक्करण एका गटात विभागले गेले आणि 19 CR-hmKP विस्कॉस स्ट्रिंग लांबी> 25 मिमी वेगळ्या गटात विभागले गेले.PCR पद्धत विषाणूशी संबंधित rmpA, rmpA2, iutA आणि iucA जनुकांचा सकारात्मक दर शोधते.दोन गटांमधील CR-hmKP विषाणू-संबंधित जनुकांचे सकारात्मक दर तक्ता 2 मध्ये दर्शविले आहेत. दोन गटांमधील CR-hmKP विषाणू-संबंधित जनुकांच्या सकारात्मक दरामध्ये सांख्यिकीय फरक नव्हता.
तक्ता 3 मध्ये 16 औषधांच्या तपशीलवार प्रतिजैविक प्रतिरोधक प्रोफाइलची सूची आहे.16 CR-hvKP अलगावांनी बहु-औषध प्रतिरोध दर्शविला.सर्व विलगांवर एम्पीसिलिन, एम्पीसिलिन/सल्बॅक्टम, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, पिपेरासिलिन/टाझोबॅक्टम, सेफॅझोलिन, सेफ्युरोक्साईम, सेफ्टाझिडीम, सेफ्ट्रियाक्सोन, सेफेपिम, सेफॉक्सिटिन, इमिपेनेम आणि मेरोपेनेम रीसिसंट आहेत.ट्रायमेथोप्रिम-सल्फामेथोक्साझोलचा सर्वात कमी प्रतिकार दर (43.8%), त्यानंतर अमिकासिन (62.5%), जेंटॅमिसिन (68.8%) आणि सिप्रोफ्लोक्सासिन (87.5%) होते.
विषाणू-संबंधित जनुकांचे वितरण, प्रतिजैविक प्रतिरोधक जनुक, कॅप्सुलर सेरोटाइप जीन्स आणि 16 CR-hvKP आयसोलेट्सचे MLST आकृती 1 मध्ये दर्शविले आहे. काही विषाणू-संबंधित जनुकांच्या ऍगारोज जेल इलेक्ट्रोफोरेसीसचे परिणाम, ऍन्टीमायक्रोबियल सेरोजेन आणि कॅपस्युलर सेरोजेनचे परिणाम आहेत. आकृती 1 मध्ये दाखवले आहे. आकृती 2. MLST विश्लेषण एकूण 3 ST दाखवते, ST11 सर्वात प्रबळ ST आहे (87.5%, 14/16), त्यानंतर ST23 (6.25%, 1/16) आणि ST86 (6.25%, 1) /16).wzi टायपिंगच्या परिणामांनुसार, 4 भिन्न कॅप्सुलर सेरोटाइप ओळखले गेले (आकृती 1).16 कार्बापेनेम-प्रतिरोधक hvKP पृथक्‍यांपैकी, K64 हा सर्वात सामान्य सीरोटाइप (n=13), त्यानंतर K1 (n=1), K2 (n=1) आणि K47 (n=1) आहे.याव्यतिरिक्त, कॅप्सुलर सेरोटाइप K1 स्ट्रेन ST23 आहे, कॅप्सुलर सेरोटाइप K2 ST86 आहे आणि K64 चे उर्वरित 13 स्ट्रेन आणि K47 चे 1 स्ट्रेन सर्व ST11 आहेत.16 CR-hvKP अलगावमधील 9 विषाणूजन्य जनुकांचे सकारात्मक दर आकृती 1 मध्ये दर्शविले आहेत. , विषाणूशी संबंधित जीन्स entB, fimH, rmpA2, iutA आणि iucA 16 CR-hvKP स्ट्रेनमध्ये उपस्थित आहेत, त्यानंतर mrkDn (= 14), rmpA (n = 13), एरोबॅक्टेरिन (n = 2) , AllS (n = 1).16 CR-hvKP पृथक्करण सर्व carbapenemase जनुक blaKPC-2 आणि विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक blaSHV वाहून नेतात.16 CR-hvKP विलगांमध्ये कार्बापेनेम जीन्स blaNDM, blaVIM, blaIMP, blaOXA-48 आणि विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जीन्स blaTEM, blaCTX-M-2 गट आणि blaCTX-M-8 गट नाहीत.16 CR-hvKP स्ट्रेनपैकी, 5 स्ट्रेनमध्ये विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक blaCTX-M-1 गट आहे आणि 6 स्ट्रेनमध्ये विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक blaCTX-M-9 गट आहे.
आकृती 1 विषाणू-संबंधित जीन्स, प्रतिजैविक प्रतिरोधक जीन्स, कॅप्सुलर सेरोटाइप जीन्स आणि 16 CR-hvKP पृथक्करणाचे MLST.
आकृती 2 काही विषाणू-संबंधित जीन्स, प्रतिजैविक प्रतिरोधक जीन्स आणि कॅप्सुलर सेरोटाइप जनुकांचे अॅगारोज जेल इलेक्ट्रोफोरेसीस.
टीप: एम, डीएनए मार्कर;1, blaKPC (893bp);2, entB (400bp);3, rmpA2 (609bp);4, rmpA (429bp);5, iucA (239bp);6, iutA (880bp);7 , एरोबॅक्टेरिन (556bp);8, K1 (1283bp);9, K2 (641bp);10, सर्व S (508bp);11, mrkD (340bp);12, fimH (609bp).
ERIC-PCR चा उपयोग 16 CR-hvKP पृथक्करणांच्या समरूपतेचे विश्लेषण करण्यासाठी केला गेला.पीसीआर प्रवर्धन आणि अॅग्रोज जेल इलेक्ट्रोफोरेसीस नंतर, 3-9 डीएनए तुकडे आहेत.फिंगरप्रिंटिंगच्या परिणामांवरून असे दिसून आले की 16 CR-hvKP पृथक्करण अत्यंत बहुरूपी होते आणि विलगांमध्ये स्पष्ट फरक होता (आकृती 3).
अलिकडच्या वर्षांत, CR-hvKP अलगावांवर अधिकाधिक अहवाल आले आहेत.CR-hvKP विलग दिसणे सार्वजनिक आरोग्यासाठी एक मोठा धोका आहे कारण ते निरोगी लोकांमध्ये गंभीर, उपचारास कठीण संक्रमण होऊ शकतात.या अभ्यासात, 2019 ते 2020 पर्यंत शांघायमधील तृतीयक रुग्णालयात CR-hvKP चा प्रसार आणि आण्विक साथीच्या वैशिष्ट्यांचा अभ्यास केला गेला की या भागात CR-hvKP उद्रेक होण्याचा धोका आहे की नाही आणि त्याचा विकास ट्रेंड आहे.त्याच वेळी, हा अभ्यास क्लिनिकल संसर्गाचे अधिक व्यापक मूल्यमापन प्रदान करू शकतो, जे अशा विलगांचा पुढील प्रसार रोखण्यासाठी खूप महत्त्वाचा आहे.
या अभ्यासाने 2019 ते 2020 या कालावधीत CR-hvKP चे नैदानिक ​​वितरण आणि प्रवृत्तीचे पूर्वलक्षीपणे विश्लेषण केले. 2019 ते 2020 पर्यंत, CR-hvKP पृथक्करणांचा वाढता कल दिसून आला.2019 मध्ये अंदाजे 31.2% (5/16) CR-hvKP वेगळे केले गेले आणि CR-hvKP चे 68.8% (11/16) 2020 मध्ये वेगळे केले गेले, जे साहित्यात नोंदवलेल्या CR-hvKP च्या वरच्या प्रवृत्तीशी सुसंगत आहे.झांग आणि इतर पासून.2015 मध्ये प्रथम वर्णन केलेले CR-hvKP, अधिकाधिक CR-hvKP साहित्य नोंदवले गेले आहे, 17-20 प्रामुख्याने आशिया-पॅसिफिक प्रदेशात, विशेषतः चीनमध्ये.CR-hvKP हा सुपर विषाणू आणि मल्टी-ड्रग रेझिस्टन्स असलेला सुपर बॅक्टेरियम आहे.हे लोकांच्या आरोग्यासाठी हानिकारक आहे आणि उच्च मृत्यू दर आहे.त्यामुळे याकडे लक्ष दिले पाहिजे आणि त्याचा प्रसार रोखण्यासाठी उपाययोजना कराव्यात.
16 CR-hvKP अलगावांच्या प्रतिजैविक प्रतिरोधक विश्लेषणाने प्रतिजैविक प्रतिरोधकतेचा उच्च दर दर्शविला.सर्व विलगांवर एम्पीसिलिन, एम्पीसिलिन/सल्बॅक्टम, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, पिपेरासिलिन/टाझोबॅक्टम, सेफॅझोलिन, सेफ्युरोक्साईम, सेफ्टाझिडीम, सेफ्ट्रियाक्सोन, सेफेपिम, सेफॉक्सिटिन, इमिपेनेम आणि मेरोपेनेम रीसिसंट आहेत.ट्रायमेथोप्रिम-सल्फामेथोक्साझोलचा सर्वात कमी प्रतिकार दर (43.8%), त्यानंतर अमिकासिन (62.5%), जेंटॅमिसिन (68.8%) आणि सिप्रोफ्लोक्सासिन (87.5%) होते.लिंगलिंग झान आणि इतरांनी अभ्यासलेल्या सीआर-एचएमकेपीचा प्रतिकार दर या अभ्यासासारखाच आहे [१२].CR-hvKP ची लागण झालेल्या रूग्णांमध्ये अनेक मूलभूत रोग, कमी प्रतिकारशक्ती आणि कमकुवत स्वतंत्र नसबंदी क्षमता असते.म्हणून, प्रतिजैविक संवेदनशीलता चाचणीच्या परिणामांवर आधारित वेळेवर उपचार करणे खूप महत्वाचे आहे.आवश्यक असल्यास, संक्रमित साइट शोधली जाऊ शकते आणि ड्रेनेज, डेब्रिडमेंट आणि इतर पद्धतींनी उपचार केले जाऊ शकतात.
चिकट स्ट्रिंगच्या लांबीनुसार 39 CR-hmKP अलगाव दोन गटांमध्ये विभागले गेले.त्यापैकी, चिकट स्ट्रिंग लांबी ≤ 25 मिमी असलेले 20 CR-hmKP पृथक्करण एका गटात विभागले गेले आणि 19 CR-hmKP विस्कॉस स्ट्रिंग लांबी> 25 मिमी वेगळ्या गटात विभागले गेले.दोन गटांमधील CR-hmKP विषाणूजन्य जनुकांच्या सकारात्मक दरांची तुलना करताना, दोन गटांमधील विषाणूजन्य जनुकांच्या सकारात्मक दरांमध्ये सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण फरक नव्हता.लिन झे एट अल यांचे संशोधन.क्लेबसिएला न्यूमोनियाच्या विषाणूजन्य जनुकांचा सकारात्मक दर क्लासिक क्लेब्सिएला न्यूमोनियाच्या तुलनेत लक्षणीयरीत्या जास्त असल्याचे दिसून आले.21 तथापि, विषाणूजन्य जनुकांचा सकारात्मक दर चिकट साखळीच्या लांबीशी सकारात्मक संबंध आहे की नाही हे स्पष्ट नाही.इतर अभ्यासांवरून असे दिसून आले आहे की क्लासिक क्लेबसिएला न्यूमोनिया हा एक अत्यंत विषाणूजन्य क्लेबसिएला न्यूमोनिया देखील असू शकतो, ज्यामध्ये विषाणूजन्य जनुकांचे प्रमाण जास्त असते.22 या अभ्यासात असे आढळून आले की CR-hmKP च्या विषाणूजन्य जनुकाचा सकारात्मक दर श्लेष्माच्या लांबीशी सकारात्मकपणे संबंधित नाही.स्ट्रिंग (किंवा चिकट स्ट्रिंगच्या लांबीसह वाढत नाही).
या अभ्यासाचे ERIC PCR फिंगरप्रिंट बहुरूपी आहेत, आणि रूग्णांमध्ये कोणतेही क्लिनिकल क्रॉसओवर नाही, म्हणून CR-hvKP संसर्ग असलेले 16 रूग्ण तुरळक प्रकरणे आहेत.भूतकाळात, CR-hvKP मुळे होणारे बहुतेक संक्रमण वेगळे किंवा तुरळक प्रकरणे म्हणून नोंदवले गेले आहेत, 23,24 आणि CR-hvKP चे लहान-प्रमाणात उद्रेक साहित्यात दुर्मिळ आहेत.11,25 ST11 हे चीनमधील CRKP आणि CR-hvKP अलगावमधील सर्वात सामान्य ST11 आहे.26,27 या अभ्यासात 16 CR-hvKP विलगांपैकी ST11 CR-hvKP चा वाटा 87.5% (14/16) असला तरी, 14 ST11 CR-hvKP स्ट्रेन एकाच क्लोनमधून आहेत असे गृहीत धरता येत नाही, त्यामुळे ERIC PCR फिंगरप्रिंटिंग आवश्यक आहे.होमोलॉजी विश्लेषण.
या अभ्यासात, CR-hvKP ची लागण झालेल्या सर्व 16 रुग्णांवर आक्रमक शस्त्रक्रिया करण्यात आली.अहवालांनुसार, CR-hvKP11 मुळे व्हेंटिलेटर-संबंधित न्यूमोनियाचा घातक उद्रेक सूचित करतो की आक्रमक प्रक्रियेमुळे CR-hvKP संसर्गाचा धोका वाढू शकतो.त्याच वेळी, सीआर-एचव्हीकेपीने संक्रमित 16 रुग्णांना अंतर्निहित रोग आहेत, ज्यापैकी सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग सर्वात सामान्य आहेत.मागील अभ्यासात असे दिसून आले आहे की सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग हा CR-hvKP संसर्गासाठी एक महत्त्वपूर्ण स्वतंत्र जोखीम घटक आहे.28 या घटनेचे कारण सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग असलेल्या रूग्णांची कमकुवत प्रतिकारशक्ती असू शकते, रोगजनक जीवाणू स्वतंत्रपणे वगळले जाऊ शकत नाहीत आणि केवळ त्यांच्या जीवाणूनाशक प्रभावावर अवलंबून असतात.अँटिबायोटिक्स दीर्घकाळात बहु-औषध प्रतिरोध आणि हायपरव्हायरुलन्सचे संयोजन घडवून आणतील.16 रूग्णांपैकी, 9 मरण पावले, आणि मृत्यू दर 56.3% (9/16) होता.मागील अभ्यासांमध्ये मृत्यू दर 10,12 पेक्षा जास्त आहे आणि मागील अभ्यासांमध्ये नोंदवले गेलेले 11,21 पेक्षा कमी आहे.16 रूग्णांचे सरासरी वय 83.1±10.5 वर्षे होते, जे वृद्धांना CR-hvKP साठी अधिक संवेदनाक्षम असल्याचे सूचित करते.मागील अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की तरुण लोक संसर्गास अधिक संवेदनशील असतात.क्लेबसिएला न्यूमोनियाचा विषाणू.29 तथापि, इतर अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की वृद्ध लोक अत्यंत विषाणूजन्य Klebsiella pneumoniae 24,28 ला अतिसंवेदनशील असतात.याच्याशी हा अभ्यास सुसंगत आहे.
16 CR-hvKP स्ट्रेनपैकी, एक ST23 CR-hvKP आणि एक ST86 CR-hvKP वगळता, इतर 14 स्ट्रेन सर्व ST11 CR-hvKP आहेत.ST23 CR-hvKP शी संबंधित कॅप्सुलर सेरोटाइप K1 आहे आणि ST86 CR-HVKP चा संबंधित कॅप्सुलर सेरोटाइप K2 आहे, मागील अभ्यासाप्रमाणेच.ST23 (K1) CR-hvKP किंवा ST86 (K2) CR-hvKP ची लागण झालेले 30-32 रुग्ण मरण पावले, आणि मृत्यू दर (100%) ST11 CR-hvKP (50%) ची लागण झालेल्या रूग्णांपेक्षा लक्षणीयरीत्या जास्त होता.आकृती 1 मध्ये दर्शविल्याप्रमाणे, विषाणू-संबंधित जनुकांच्या ST23 (K1) किंवा ST86 (K2) स्ट्रेनचा सकारात्मक दर ST11 (K64) स्ट्रेनपेक्षा जास्त आहे.मृत्यूचे प्रमाण विषाणूशी संबंधित जनुकांच्या सकारात्मक दराशी संबंधित असू शकते.या अभ्यासात, CR-hvKP च्या 16 जातींमध्ये कार्बापेनेमेस जनुक blaKPC-2 आणि विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक blaSHV आहे.blaKPC-2 हे चीनमधील CR-hvKP मधील सर्वात सामान्य कार्बापेनेमेस जनुक आहे.33 झाओ et al. च्या अभ्यासात, 25blaSHV हा विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-lactamase जनुक आहे ज्याचा सर्वात जास्त सकारात्मक दर आहे.विषाणूजन्य जीन्स entB, fimH, rmpA2, iutA आणि iucA सर्व 16 CR-hvKP विलगांमध्ये उपस्थित आहेत, त्यानंतर mrkD (n=14), rmpA (n=13), अॅनारोबिसिन (n=2), allS (n = 1), जे मागील अभ्यासासारखेच आहे.34 काही अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की rmpA आणि rmpA2 (श्लेष्म फेनोटाइप जनुकांचे मॉड्यूलेटर) कॅप्सुलर पॉलिसेकेराइड्सच्या स्रावला प्रोत्साहन देऊ शकतात, ज्यामुळे हायपरम्युकॉइड फेनोटाइप आणि विषाणू वाढतात.35 एरोबॅक्टेरिन्स iucABCD जनुकाद्वारे एन्कोड केलेले असतात, आणि त्यांचे समरूप ग्रहण करणारे iutA जनुकाद्वारे एन्कोड केलेले असतात, त्यामुळे G. मेलोनेला संसर्ग तपासणीमध्ये त्यांच्यात विषाणूची उच्च पातळी असते.allS हे K1-ST23 चे मार्कर आहे, pLVPK मध्ये नाही, pLVPK हे K2 सुपर व्हायरलन्स प्रकारातील वायरलन्स प्लाझमिड आहे.allS एक HTH प्रकार ट्रान्सक्रिप्शन एक्टिव्हेटर आहे.हे विषाणूजन्य जीन्स विषाणूमध्ये योगदान देण्यासाठी ओळखले जातात आणि वसाहतीकरण, आक्रमण आणि रोगजनकतेसाठी जबाबदार आहेत.३६
हा अभ्यास चीनमधील शांघायमधील CR-hvKP च्या प्रसाराचे आणि आण्विक महामारीचे वर्णन करतो.जरी CR-hvKP मुळे होणारे संक्रमण तुरळक असले तरी ते वर्षानुवर्षे वाढत आहे.परिणाम मागील संशोधनास समर्थन देतात आणि दर्शवितात की ST11 CR-hvKP चीनमधील सर्वात लोकप्रिय CR-hvKP आहे.ST23 आणि ST86 CR-hvKP मध्ये ST11 CR-hvKP पेक्षा जास्त विषाणू दिसून आले, जरी ते दोन्ही अत्यंत विषाणू Klebsiella न्यूमोनिया आहेत.अत्यंत विषाणूजन्य क्लेबसिएला न्यूमोनियाची टक्केवारी जसजशी वाढत जाते, तसतसे क्लेबसिएला न्यूमोनियाचा प्रतिकार दर कमी होऊ शकतो, ज्यामुळे क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये अंध आशावाद निर्माण होईल.म्हणून, क्लेबसिएला न्यूमोनियाच्या विषाणू आणि औषध प्रतिरोधकतेचा अभ्यास करणे आवश्यक आहे.
हा अभ्यास शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटलच्या वैद्यकीय नीतिशास्त्र समितीने (क्रमांक १०४, २०२०) मंजूर केला आहे.क्लिनिकल नमुने हे रूटीन हॉस्पिटल प्रयोगशाळेच्या प्रक्रियेचा भाग आहेत.
या अभ्यासासाठी तांत्रिक मार्गदर्शन दिल्याबद्दल शांघाय फिफ्थ पीपल्स हॉस्पिटलच्या केंद्रीय प्रयोगशाळेच्या सर्व कर्मचाऱ्यांचे आभार.
या कामाला शांघायच्या मिन्हांग डिस्ट्रिक्टच्या नॅचरल सायन्स फाउंडेशनने (मंजुरी क्रमांक: 2020MHZ039) पाठिंबा दिला होता.
1. नेव्हॉन-व्हेनेझिया एस, कोंड्रात्येवा के, कॅरेटोली ए. क्लेब्सिएला न्यूमोनिया: प्रतिजैविक प्रतिकारासाठी मुख्य जागतिक स्त्रोत आणि शटल.FEMS मायक्रोबायोलॉजी सुधारित संस्करण 2017;४१(३): २५२–२७५.doi:10.1093/femsre/fux013
2. Prokesch BC, TeKippe M, Kim J, इ. उच्च विषारीपणामुळे होणारे प्राथमिक ऑस्टियोमायलिटिस.लॅन्सेटला डिसची लागण झाली आहे.2016;16(9):e190–e195.doi:10.1016/S1473-3099(16)30021-4
3. शोन एएस, बाजवा आरपीएस, रुसो टीए.उच्च विषाणू (सुपर श्लेष्मा).क्लेबसिएला न्यूमोनिया विषाणू.2014;४(२): १०७–११८.doi:10.4161/viru.22718
4. Paczosa MK, Mecsas J. Klebsiella pneumoniae: भक्कम बचावासह गुन्हा सुरू ठेवा.Microbiol Mol Biol Rev. 2016;८०(३):६२९–६६१.doi:10.1128/MMBR.00078-15
5. फॅंग ​​सी, चुआंग वाई, शुन सी, इ.क्लेबसिएला न्यूमोनियाचे नवीन विषाणूजन्य जनुक प्राथमिक यकृत गळू आणि सेप्सिसच्या मेटास्टॅटिक गुंतागुंत निर्माण करतात.J Exp Med.2004;199(5):697–705.doi:10.1084/jem.20030857
6. Russo TA, Olson R, Fang CT, इ. जे क्लिन मायक्रोबायोलची ओळख, एक बायोमार्कर जो अत्यंत विषाणूजन्य क्लेब्सिएला न्यूमोनियाला क्लासिक क्लेब्सिएला न्यूमोनियापासून वेगळे करण्यासाठी वापरला जातो.2018;56(9):e00776.
7. वायसीएल, चेंग डीएल, लिन सीएल.क्लेबसिएला न्यूमोनिया यकृताचा गळू संसर्गजन्य एंडोफ्थाल्मिटिसशी संबंधित आहे.आर्क इंटर्न डॉक्टर.1986;146(10):1913-1916.doi:10.1001/archinte.1986.00360220057011
8. Chiu C, Lin D, Liaw Y. मेटास्टॅटिक सेप्टिक एंडोफ्थाल्मायटिस इन पुरुलेंट लिव्हर ऍबसेस.जे क्लिनिकल गॅस्ट्रोएन्टेरोलॉजी.1988;10(5):524–527.doi:10.1097/00004836-198810000-00009
9. गुओ यान, वांग शून, झान ली, इ. चीनमधील आक्रमक संक्रमणाशी संबंधित उच्च म्यूसिनस क्लेबसिएला न्यूमोनियाची सूक्ष्मजीवशास्त्रीय आणि क्लिनिकल वैशिष्ट्ये.पूर्व पेशी सूक्ष्मजीवांनी संक्रमित होतात.2017;7.
10. झांग यी, झेंग जी, लियू वेई, इ. चीन[जे] मध्ये क्लिनिकल संक्रमणांमध्ये कार्बापेनेम-प्रतिरोधक क्लेबसिएला न्यूमोनियाच्या अत्यंत विषाणूजन्य ताणाचा उदय.जे संसर्ग.2015;७१(५): ५५३–५६०.doi:10.1016/j.jinf.2015.07.010
11. गु दे, डोंग नान, झेंग झोंग, इ. चायनीज हॉस्पिटलमध्ये ST11 कार्बापेनेम-प्रतिरोधक उच्च-विषाणू क्लेब्सिएला न्यूमोनियाचा घातक उद्रेक: एक आण्विक महामारीविज्ञान अभ्यास.लॅन्सेटला डिसची लागण झाली आहे.2018;18(1):37–46.doi:10.1016/S1473-3099(17)30489-9
12. झान ली, वांग एस, गुओ यान, इत्यादी.चीनमधील तृतीयक रुग्णालयात कार्बापेनेम-प्रतिरोधक ताण ST11 हायपरमुकॉइड क्लेबसिएला न्यूमोनियाचा उद्रेक.पूर्व पेशी सूक्ष्मजीवांनी संक्रमित होतात.2017;7.
13. FRE, Messai Y, Alouache S, इ. Klebsiella pneumoniae virulence स्पेक्ट्रम आणि ड्रग सेन्सिटिव्हिटी मॉडेल वेगवेगळ्या क्लिनिकल नमुन्यांपासून वेगळे केले आहे[J].पॅथोफिजियोलॉजी.2013;61(5):209-216.doi:10.1016/j.patbio.2012.10.004
14. टर्टन जेएफ, पेरी सी, एल्गोहारी एस, इ. कॅप्सुलर प्रकार विशिष्टता, टेंडम रिपीटची व्हेरिएबल संख्या आणि विषाणू जनुक लक्ष्ये वापरून क्लेबसिएला न्यूमोनियाचे पीसीआर वैशिष्ट्य आणि टाइपिंग.जे मेड मायक्रोबायोलॉजी.2010;५९ (धडा ५): ५४१–५४७.doi:10.1099/jmm.0.015198-0
15. Brisse S, Passet V, Haugaard AB, इ. Wzi जनुक अनुक्रम, Klebsiella कॅप्सूल [J] चा प्रकार निश्चित करण्यासाठी एक जलद पद्धत.जे क्लिनिकल मायक्रोबायोलॉजी.2013;51(12):4073-4078.doi:10.1128/JCM.01924-13
16. रंजबर आर, तबताबाई ए, बेहजादी पी, इ. ई. कोलाय स्ट्रेन वेगवेगळ्या प्राण्यांच्या विष्ठेच्या नमुन्यांपासून वेगळे केले जातात, एन्टरोबॅक्टेरिया पुनरावृत्ती जनुक टायपिंग कॉन्सेन्सस पॉलिमरेज चेन रिअॅक्शन (ERIC-PCR) जीनोटाइपिंग[J].इराण जे पाथोळ.2017;१२(१): २५–३४.doi:10.30699/ijp.2017.21506